NCCN 儿童急性淋巴细胞白血病指南2020.1版（3）

 星期一                  

           2019年8月26日    

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儿童 ALL 指南

目录

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髓外受累的评价与治疗（PEDALL-C）

英文版

中文版

●CNS预防和/或治疗的目的是清除因血脑屏障使全身化疗不容易到达的部位的白血病细胞，总体目标是预防CNS疾病或复发或骨髓侵犯。

●应在适当的时机通过腰穿（LP]）评估CNS受累情况：

►LP的时机应与所选择的治疗方案相一致。

►儿童型方案通常在诊断性检查时包含了 LP。

►专家组推荐LP与初始鞘内治疗同步进行。

●CNS状态分类：

►CNS-1：不管WBC计数多少，脑脊液（CSF）中无原始淋巴细胞。

►CNS-2：CSF中WBC＜5/μL，存在原始淋巴细胞。

►CNS-3：CSF中WBC≥5/μL，存在原始淋巴细胞或有临床症状：

◊颅神经麻痹（如无法用颅外肿瘤解释）

◊脊髓受压表现

◊孤立的颅内肿物

►如果病人的外周血中存在白血病细胞，且LP有损伤和CSF中WBC≥5/μL伴原始细胞，则比较CSF中WBC/RBC比率与血液中WBC/RBC比率。如果CSF中比率比血液中比率高≥2倍，则归入CNS-3；如没有，则归入CNS-2。

●所有ALL病人应接受CNS预防。虽然在诊断时CNS-3受累不常见（大约 3%-7%），但是没有行针对CNS的治疗的相当一部分病人（＞50%）最终会发展为CNS白血病。

●针对CNS的治疗可能包括颅脑放疗、鞘内化疗（如甲氨喋呤、Ara-C、皮质类固醇）和/或全身化疗（如大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷、培加帕酶）。由于担心迟发反应，如果允许，应尽量避免颅脑放疗，而采用鞘内化疗和全身治疗。

●所有诊断为CNS-3疾病的患者颅脑放疗方案根据治疗方案不同而异，患者应根据方案治疗。

►如果进行颅脑放疗，推荐总剂量为18Gy，1.5-1.8Gy/次。

►对于所有的T细胞ALL患者来说，颅脑放疗的时机并不明确。建议按照特定治疗方案进行。

●对一些选择性的接受HSCT的高危患者进行全身照射（TBI）；对于需要脑照射和TBI的患者，脑放疗应在TBI前或者TBI后用作推量照射。

►如果进行TBI，推荐的总剂量为12-14Gy，1.5-2Gy/次。

●颅脑放疗的照射野应包括全脑和脑球的后半部分，下边界应该包括C2。应注意的是，ALL全脑放射治疗中放疗野与实体瘤脑转移的放疗野不一样。

●对于孤立性中枢神经系统复发的患者，应进行适当的全身治疗。颅脑放疗推荐的剂量为18Gy，放疗时机视治疗方案而定。

●接受颅脑放疗的患者应监测神经认知功能障碍和学业拖延、神经内分泌功能障碍、继发性恶性肿瘤、白内障和其它迟发性副反应（见NCCN生存/远期反应监测指南）。

●诊断时有睾丸受累临床证据、在诱导治疗结束时尚未完全缓解的患者，应考虑对阴囊内的睾丸进行放射治疗，具体时机取决于特定的治疗方案。睾丸放射治疗的总剂量应采用24Gy，2Gy/次。

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脆弱群体的特殊注意事项^1,2,3

（PEDALL-D）

英文版

中文版

唐氏综合征和B-ALL/LLy患者对化疗的敏感性增加，其在中性粒细胞减少期间因感染合并症致死的风险和因治疗致死的风险显著增加。所有婴儿ALL患者也同样经历显著的治疗相关并发症和毒性。建议在这些脆弱人群中使用已经证明安全的治疗方案。在对这些脆弱人群进行治疗期间，应考虑采取以下支持性治疗措施。

一般注意事项

●重度骨髓抑制期间（即诱导、巩固、后期强化治疗），强烈建议在医院进行监测，直到无发热、临床稳定并且显示出骨髓恢复的迹象。

●在骨髓抑制期间：

►考虑预防性使用抗革兰阳性和阴性菌药物治疗（如广谱抗生素）。

►考虑预防性使用抗真菌药物治疗（如棘白菌素或唑类药物）。

◊当使用长春新碱治疗时，给予唑类药物要小心，因为它可能会增加神经毒性的风险。

►在婴儿患者中，如果考虑预防性使用抗菌和/或抗真菌药物，建议与感染科协作，在许多种药物中根据毒性和有效性选择最佳药物。

●每月监测IgG水平，当IgG水平<400mg/dL时建议静脉输注丙种球蛋白替代治疗。

●积极处理伴发热的中性粒细胞减少，包括住院、血培养，立即静脉使用覆盖革兰阳性和革兰阴性菌的广谱抗菌素。经验性使用覆盖革兰氏阳性菌的抗生素应包括治疗绿色链球菌的抗生素(如万古霉素或克林霉素)，革兰氏阳性和革兰氏阴性菌的覆盖面应根据当地的抗生素耐药模式进行适当调整。

●在中性粒细胞减少伴发热期间，如果抗生素使用3-5天后无临床反应，强烈建议考虑进行抗真菌治疗。

●对于病情危重或对抗生素/抗真菌治疗无反应的发热性中性粒细胞减少症患者：

►考虑使用负荷剂量的类固醇

►考虑使用G-CSF。

唐氏综合征患者的注意事项

●如果出现严重化疗毒性反应，考虑减少剂量剂量和/或加强亚叶酸钙解救。

婴儿患者的注意事项

●建议在呼吸道合胞病毒（RSV）季节开始前及全程中，每月肌肉注射帕利珠单抗预防RSV感染。

►建议使用吸入性利巴韦林治疗RSV

●因有出现蛋白-热量营养不良的高风险，应在诊断时开始进行积极营养支持并在治疗全程中持续使用。

●强烈推荐采用隔离技术和频繁更换尿布。在柔红霉素和大剂量甲氨蝶呤治疗和经尿液排泄时，有发生皮肤溃疡的高风险，建议放置Foley导管。

●合并广泛黏膜炎或尿布皮炎的婴儿：

►由于坏死性小肠结肠炎（NEC）和肠穿孔的风险增加，应强烈考虑进行全肠外营养（TPN）。

►强烈建议考虑基于临床评估进行广谱抗细菌、抗真菌和/或抗病毒治疗。

脚注：

1.Whitlock JA. Down syndrome and acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol  2006;135:595-602.

2.Izraeli S, Vora A, Zwaan CM, et al. How I treat ALL in Down's syndrome: pathobiology and management. Blood 2014;123:35-40.

3.Brown P, Pieters R, Biondi A. How I treat infant leukemia. Blood 2019;133:205-214.

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危险度分组定义^a（PEDALL-E）

PEDALL-E,1/3

初始危险组分层

英文版

中文版

脚注：

a.T-ALL的危险度分层，见PEDALL-6。婴儿危险度分层，见PEDALL-7。

b.中枢神经系统受累的定义，见髓外受累的评价和治疗（PEDALL-C）。

c.预后不良的基因特征包括BCR-ABL1融合/t(9;22);TCF3-PBX1融合/t(1;19); KMT2Ar; 低二倍体; 21染色体内部扩增(iAMP21); 或MEF2D融合。

d.诱导化疗IA阶段第10天，根据FISH、核型、快速血红素模板（靶向融合测序组合）结果来确定初始危险度分组。

PEDALL-E,2/3

诱导治疗后的危险组分层（COG）

英文版

中文版

脚注：

a.T-ALL的危险度分层，见PEDALL-6。婴儿危险度分层，见PEDALL-7。

b.中枢神经系统受累的定义，见髓外受累的评价和治疗（PEDALL-C）。

e.诱导缓解治疗期末（EOI）危险组评估应在第29天骨髓MRD检查之后。MRD由多参数流式细胞术检测。

f.见B-ALL遗传危险度分组（PEDALL-A）。

g.无预后良好特征，也无预后不良特征。见B-ALL遗传危险度分组（PEDALL-A）。

PEDALL-E,3/3

诱导治疗后的危险组分层（St. Jude 联盟和Dana-Farber 癌症中心 (DFCI) ALL 联盟）

英文版

中文版

脚注：

a.T-ALL的危险度分层，见PEDALL-6。婴儿危险度分层，见PEDALL-7。

b.中枢神经系统受累的定义，见髓外受累的评价和治疗（PEDALL-C）。

c.预后不良的基因特征包括BCR-ABL1融合/t(9;22);TCF3-PBX1融合/t(1;19); KMT2Ar; 低二倍体; 21染色体内部扩增(iAMP21); 或MEF2D融合。

h.DFCI危险度分组是基于诱导治疗结束时（TP1）和IB阶段治疗结束时（TP2）的MRD 水平。采用NGS检测MRD （在确诊的样本中评估IgH、IgK/L、TCRβ和TCRγ克隆重排状态)。

END

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